News Flash:

Sfatul dr. Costel Mitrofan: Pleureziile purulente - Simptome si tratament

20 Martie 2013
12875 Vizualizari | 0 Comentarii
Dr Costel Mitrofan

Pleureziile purulente sunt afectiuni caracterizate prin prezenta de lichid purulent în cavitatea pleurala.
Este o boala cunoscuta de foarte multa vreme, înca de pe timpul lui Hipocrat - din secolul al V–lea î.e.n., care a diagnosticat si tratat empiemul pleural. Prognosticul lui Hipocrate era legat de aspectul puroiului, astfel: „Cand se deschide un empiem prin cauterizare sau incizie, daca puroiul care se scurge este alb, bolnavul scapa, dar daca este sanguinolent si fetid el moare.”
Empiemele secundare sunt cele mai frecvente; procesul supurativ primitiv poate fi situat în:
 - plaman:
 - pneumonii - cea mai frecventa cauza de empiem pleural.
 - abces pulmonar, bronhopneumonii, bronsiectazii supurate, chist hidatic evacuat si supurat, chist aerian infectat, chist bronhogenetic infectat, chist dermoid supurat, cancer pulmonar supurat, infarct pulmonar,  etc.
- postoperatorii :
- dupa toracenteza, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie, rezectii pulmonare, rezectii esofagiene.
- posttraumatice :
 - în cadrul traumatismelor toracice închise: un hemotorax coagulat se poate transforma în empiem pleural, tinand cont ca sangele este un mediu de cultura favorabil proliferarii microbiene.
- în cadrul traumatismelor toracice deschise prin contaminarea directa de catre agentul traumatizant.

 
         Debutul este de obicei insidios, datorita faptului ca ele sunt in general secundare infectiilor pulmonare subjacente. De multe ori, pe fondul unei evolutii aparent favorabile a procesului pulmonar, fenomenele acute initiale reapar, marcand de fapt debutul empiemului.

 Simptome :
 • junghi toracic -
atroce, chinuitor, mai ales la debut si este expresia inflamatiei seroasei pleurale .
 • tuse seaca - declansat mai ales la schimbarea pozitiei; accentueaza la randul ei durerea.
 • dispneea - este în functie atat de marimea si viteza de constituire a exudatului purulent, cat si de starea plamanului subjacent.

 Semne generale:
 febra - 38 - 390C
 frisoane
 transpiratii
 inapetenta
 scadere în greutate

 1. Examenul radiologic – efectuat obligatoriu de fata si profil, precizeaza topografia si marimea colectiei pleurale si este reprezentat de o imagine de tip lichidian, omogena, bine delimitata, de intensitate supracostala, cu concavitatea orientata înauntru si superior, prezentînd curba Damoiseau-Ellis, iar pe profil se situeaza predominat posterior. In cazul în care cantitatea de lichid este mare, mediastinul apare deplasat spre partea controlaterala.Pleurezia purulenta are tendinta rapida la închistare, în acest caz limita superioara a opacitatii devine convexa, închistarea producandu-se cel mai frecvent inferior si posterior.
       2. Toracocenteza
- este esentiala pentru diagnostic, punand în evidenta lichidul purulent. Se efectueaza în plina matitate, respectandu-se regulile de asepsie si antisepsie. Aspectul lichidului poate fi tulbure, cremos, verzui. Mirosul fetid al puroiului constituie un element esential pentru prezenta bacteriilor anaerobe.

3. Examenul bacteriologic si antibiograma din puroiul extras prin toracocenteza constituie elementele de baza ale diagnosticului si conduitei terapeutice.

4. Examenul radioscopic pulmonar - este folosit în reperajul pleureziilor închistate.

5. Examenul echografic - este foarte util în studiul empiemelor pleurale, mai ales în urmatoarele situatii:
 identificarea locului toracentezei sau amplasarii tubului de dren
 identificarea închistarilor pleurale
 diagnostic diferential între revarsat pleural/pahipleurita

6. Examenul computer-tomografic
Permite identificarea închistarilor pleurale precum si a modificarilor parenchimului pulmonar subjacent.

7. Explorari biologice uzuale :
leucocitoza cu neutrofilie, cu deplasarea spre stanga a formulei leucocitare.
VSH mult marita.
fibrinogen crescut.

Tratamentul trebuie sa fie un tratament complet, general si local, care sa satisfaca urmatoarele deziderate:
- sa fie instituit rapid si corect, înainte de aparitia complicatiilor
- evacuarea puroiului
- desfiintarea spatiului pleural
- antibioterapie tintita, ghidata de examenul bacteriologic si antibiograma
- recuperarea functionala a plamanului subjacent, sa asigure vindecarea fara sechele anatomice sau functionale

1. Punctia pleurala (toracocenteza)
- pune diagnosticul de pleurezie purulenta si poate fi eficace în primul stadiu, în special la copii si în empiemele parapneumonice.
- este elementul patognomonic al diagnosticului, dar în unele cazuri poate juca si rol terapeutic
- trebuie sa se faca cat mai precoce posibil si obligatoriu va preceda instituirea tratamentului .
2. Antibioterapia
- se instituie imediat ce diagnosticul de pleurezie purulenta a fost stabilit.
- initial va fi orientata în functie de aspectul puroiului, iar ulterior va fi condusa dupa antibiograma.
3. Pleurotomia minima tip Bülau 
Pleurotomia se executa sub anestezie locala si consta în introducerea unui tub de dren, prin spatiul intercostal, în cavitatea de empiem, pe linia axilara medie în spatiul V sau VI intercostal în pleureziile marii cavitati pleurale, iar în cele închistate dupa reperaj radioscopic sau echografic.

Dupa pleurotomie, evolutia bolii poate fi:
- evacuare completa a puroiului, reexpansiunea pulmonului, desfiintarea spatiului pleural. Dupa constatarea reexpansiunii pulmonare, drenul poate fi suprimat, dupa reducerea secretiei la 50 ml / 24 h si clarificarea ei.
- evacuarea puroiului, dar datorita existentei pahipleuritei viscerale, care nu permite reexpansiunea pulmonara, persistenta unei cavitati pleurale care va impune decorticare pleuropulmonara sau toracoplastie.

5. Decorticarea pleuropulmonara
Este o operatie functionala, care urmareste aducerea plamanului la perete prin ablatia pungii de empiem si eliberarea plamanului pe toate fetele, inclusiv scizurile, prin îndepartarea pahipleuritei viscerale si eventual a pahipleuritei parietale.
Obiective:
-  reexpansiunea plamanului si recuperarea sa functionala
-  ablatia pungii de empiem într-o singura sedinta operatorie
-  eliberarea completa a plamanului prin extirparea pahipleuritei viscerale
- în unele cazuri, pentru cura leziunilor parenchimatoase este necesara asocierea rezectiilor pulmonare
Daca dupa decorticarea pleuropulmonara constatam leziuni parenchimatoase vom asocia si rezectia pulmonara (segmentectomie, lobectomie). Daca dupa efectuarea decorticarii pleuropulmonare vom constata ca pulmonul restant nu umple cavitatea pleurala, vom asocia o toracoplastie de corectare.
De asemenea este posibila si tripla asociere - decorticare + rezectie + toracoplastie. De obicei, operatia de decorticare se executa la cel putin 3 luni de la debutul pleureziei purulente pentru a putea beneficia de un plan de clivaj favorabil.

6.Chirurgia toracica videoasistata (VATS)
 
Este o metoda care se va alege precoce, în primele 3 saptamani de la debutul bolii.Este considerata astazi tratamentul standard pentru debridarea cavitatii pleurale.Principalul avantaj al acestei metode este o invazivitate mult mai redusa decat în chirurgia clasica. Consta în evacuarea puroiului, a colectiilor cloazonate si îndepartarea depozitelor de fibrina.Aceasta tehnica nu poate fi utilizata în empiemele vechi, cronicizate
 Chirurgia toracica-video-asistata (VATS) este o interventie chirurgicala care presupune utilizarea anesteziei generale, se folosesc cel putin doua porturi, este necesara existenta unui echipament toracoscopic complet (inclusiv video-camera si monitor), interventia chirurgicala se efectueaza strict prin trocare.

Dr. Costel Mitrofan
Spitalul de Pneumoftiziologie Iasi
 

 

 

Daca ti-a placut articolul, te asteptam si pe pagina de Facebook. Avem si Instagram.

pleureziile purulente empiemele secundare tuse seaca dispneea
Distribuie:  

Realitatea.net

Din aceeasi categorie

Mica publicitate

© 2018 - Sanatate.BZI - Toate drepturile rezervate
Page time :0.1477 (s) | 23 queries | Mysql time :0.015326 (s)