News Flash:

Pleurezia maligna. Diagnostic si tratament

15 Ianuarie 2012
13666 Vizualizari | 0 Comentarii

Radiografia toracica sustine diagnosticul clinic de pleurezie prin cateva elemente caracteristice. Pleureziile mici (200-300 ml) produc opacifierea sinulului costofrenic lateral, fiind decelabile pe radiografia de fata. Pleureziile medii (peste 500 ml) si mari (peste 1500 ml) genereaza o opacitate radiologica intensa, omogena cu limita superioara concava in sus ce corespunde curbei lui Damoiseau. 

In pleureziile mari absenta radiologica a deplasarii controlaterale a mediastinului pledeaza pentru diagnosticul de cancer. Opacifierea hemitoracelui respectiv poate fi data si de tumorile pleurale din mezoteliom sau infiltratia tumorala extensiva pulmonara ce mimeaza aspectul radiologic al unei pleurezii masive. 

Scanarea CT detine un rol foarte important in investigarea unei pleurezii maligne. Astfel se poate decela prezenta tumorii primare si se pot vizualiza chiar metastazele pleurale. Poate contribui alaturi de echografie la reperarea si tratarea pleureziilor maligne prin indentificarea locului de punctie sau abord chirurgical. 

PET tomografia cu emisie de pozitroni este o tehnica noua de care a beneficiat medicina moderna in utlimii ani si are la baza principul metabolizarii glucozei in celulele tumorale. Utilizeaza ca substrat radiofarmaceutic analogul marcat radioactiv al deoxiglucozei. Aceasta metoda aplicata singura sau in combinatie cu examenul CT poate fi utilizata cu succes in diferentierea dintre pleureziile benigne si cele maligne, in evaluarea tulorilor pleurale primare si metastatice precum si in evaluarea raspunsului acestora la tratament. 

Toracenteza: 
Pleureziile maligne pot fi seroase, serosangvinolente sau franc hemoragice. Aspectul hemoragic al lichidului pleural sugereaza existenta invaziei neoplazice pleurale in timp ce caracterul seros poate fi dat de blocajul limfatic tumoral sau de atelectazia secundara obstructiei endobronsice. In unele cazuri presiunea limfatica retrograda produce ruperea unor canale limfatice accesorii sau chiar a ductului toracic cu aparitia chilotoraxului. 

Pleureziile asociate cancerelor pot fi exudate sau transudate. Pleureziile maligne adevarate sunt exudate, avind o concentratie de proteine peste 3 g/dl si LDH peste 200 UI. In prezenta unui numar mai mare de 100. 000/microl de eritrocite in lichidul pleural in absenta oricarui traumatism cancerul este cel mai probabil diagnostic. Cele mai frecvente celule nucleate observate in pleureziile maligne sunt limfocitele, macrofagele si celulele mezoteliale. Cel mai folosit marker tumoral in lichidul pleural este antigenul carcinoembrionar. 

Punctia biopsie percutana pleurala este o tehnica complementara examenului citologic avind o sensibilitate diagnostica mai redusa. 

Biopsia pleurala toracoscopica se poate efectua fie sub anestezie generala sau locala. Ea permite efectuarea de multiple biopsii tintite din leziuni ale pleurei, plaminului si mediastinului. Este indicata in pleureziile recidivante ramase fara diagnostic etiologic prin examenul citologic al fluidului pleural sau prin punctia biopsie pleurala percutana. Aceasta metoda de diagnostic este superioara celorlalte tehnici atingind o sensibilitate intre 80-100%. 

Biopsia pleurala prin toracotomie este rezervata doar celor maxim 20% dintre pleureziile ramase nediagnosticate dupa metodele 
precedente. 

Tratament
Tratamentul pleureziilor maligne are la baza cunoasterea exacta a prezentei sau absentei metastazelor pleurale. Controlul terapeutic al cancerului duce la eradicarea pleureziei. In prezenta metastazelor pleurale lichidul se poate acumula in cantitate mare producind fenomene de insuficienta respiratorie. In aceste cazuri trebuie instituit un tratament paliativ avind drept scop tratarea pleureziei pentru imbunatatirea confortului de viata al bolnavilor. 

In pleureziile asociate cancerului pulmonar la pacientii cu stare generala buna in absenta celulelor tumorale din lichidul pleural sau din fragmentele recoltate prin punctie biopsie pleurala, secventa terapeutica include obligatoriu toracoscopia efectuata sub anestezie generala. In absenta metastazelor pleurale sub aceiasi anestezie se trece laefectuarea toracotomiei cu rezectia tumorii. In prezenta metastazelor pleurale,pleurodeza toracoscopica ca mijloc de tratament nespecific ramine sa controleze acumularea de lichid. 

In pleureziile din mezoteliomul pleural se poate vorbi despre un tratament specific chirurgical asociat radioterapiei pre-si postoperatorii. Indepartarea in totalitate a tumorii primare se poate realiza optind pentru unul dintre cele doua procedee chirurgicale: pleuropneumectomia in vas inchis sau pleurectomia-decorticare. 

In alte situatii tratamentul spceific poate include chimioterapia (pleureziile asociate limfoamelor, cancerului de sin sau a celui pulmonar cu celule mici), hormonoterapia (cancerul de sin) sau radioterapia pe ganglionii mediastinali afectati de procesul neoplazic (pleureziile prin blocaj limfatic din cancerul pulmonar cu celule mici sau din limfoame) . 

Tratamentul paliativ: 
Pleureziile asimptomatice, reduse cantitativ pot fi observate fara a intreprinde vreo masura terapeutica. La pacientii dispneici, virstnici sau cu tare asociate severe la care se preconizeaza o supravietuire redusa este mai prudent sa alegem o metoda paliativa cit mai putin inavaziva de tipul toracentezelor repetate sau a pleurotomiei minime. 
La bolnavii simptomatici cu status biologic acceptabil, fara tare severe asociate este de preferat efectuarea unei interventii chirurgicale toracoscopice sub anestezie generala, cu apreciere intraoperatorie a expensiunii pulmonare in functie de care se va asocia sau nu o metoda de pleurodeza. 
Ca metoda paliativa de rezerva trebuie considerata pleurotomia prin toracotomie, datorita morbiditatii si mortalitatii crescute pe care le implica. Acest mijloc terapeutic se poate tenta doar la pacientii cu stare generala buna, care au o supravietuire preconizata de cel putin 6 luni. Este vorba de pacientii cu plaminul incarcerat intr-o pahipleurita viscerala sau la care pleurezia a recidivat dupa pleurodeza. 

Pleurodeza: 
Are drept scop oprirea acumularii de fluid pleural. Aceasta se realizeaza desfiintind cavitatea pleurala prin crearea de aderente fibroase intre pleura viscerala si cea parietala. Introducerea metodei a fost necesara deoarece majoritatea pleureziilor neoplazice sunt refractare la chimio si radioterapie. 
Pleurodeza intraoperatorie se face prin insuflarea de pulberi cu efect sclerozant (talc), pe tubul de dren introdus prin pleurotomie minima sau toracoscopic. Se pot folosi agenti citostatici: coloizi radioactivi, bleomicina, doxorubicina si nitrogenul mustard combina efectele citostatice si sclerozant. 

Terapia la pacientii cu plamin incarcerat: 
Pacientii la care se constata absenta expansiunii pulmonare dupa evacuarea lichidului, nu sunt candidati pentru terapia cu agenti sclerozanti si este putin probabil sa beneficieze de instilarea intrapleurala de agenti citostatici. La acesti bolnavi la care nu se poate stopa producerea de fluid, se incearca eliminarea fluidului pentru ameliorarea simptomatologiei respiratorii. 

O metoda de evacuare intermitenta a fluidului pleural o constituie montarea unui sunt pleuro-peritoneal Denver cu valva unidirectionala. Este necesara cooperarea pacientului sau sprijunul familiei; camera pompei montata intr-un buzunar subcutanat peste marginea antero-laterala a coastelor; necesita 25 de comprimari la fiecare 4 ore pentru un drenaj unidirectional. 
O alternativa de evacuare intermitenta a lichidului pleural este montarea unui cateter permanent de drenah pleural, care poate fi utilizat de catre pacient la domiciliu cind bolnavul devine simptomatic. 

Prognostic: 
Pleureziile maligne su un prognostic slab. Pacientii cu cancer pulmonar, de stomac sau de ovar supravietuiesc in general doar citeva luni din momentul punerii diagnosticului de pelurezie neoplazica. In schimb pacientii cu cancer mamar pot supravietui mai multe luni sau ani in functie de raspunsul la chimioterapie. Pacientii cu pleurezie maligna aparuta in cardul limfoamelor tind sa aibe=a o supravietuire intermediara intre cancerul de sin si celelalte carcinoame. 
Dupa unele studii pacientii cu pleurezii maligne cu pH scazut si glicopleurie mica supravietuiesc doar citeva luni in timp ce bolnavii cu valori normale ale acestor parametri pot trai aproximativ 1 an.

Sursa: Romedic.ro
Daca ti-a placut articolul, te asteptam si pe pagina de Facebook. Avem si Instagram.

pleurezie tratament
Distribuie:  

Realitatea.net

Din aceeasi categorie

Mica publicitate

© 2018 - Sanatate.BZI - Toate drepturile rezervate
Page time :0.1604 (s) | 34 queries | Mysql time :0.020759 (s)