News Flash:

Mezoteliomul malign. Diagnostic si tratament

15 Noiembrie 2011
13173 Vizualizari | 0 Comentarii

Diagnosticul de mezoteliom malign poate fi pus in urma mai multor investigatii:

1. Analize de laborator
- prezenta anemiei hemolitice autoimune, hipercalcemiei, hipoglicemiei, hipercoagulabilitatii, trombocitozei; 
- acidul hialuronic poate fi crescut in special la pacientii cu mezoteliom epitelial; 
- osteopontin este o proteina care afecteaza interactiunile celulare a caror nivele sangvine sunt crescute la pacientii cu mezoteliom pleural malign, este un marker folositor pentru monitorizarea lucratorilor cu risc la expunerea la azbest, precum si in diagnosticul precoce al mezoteliomului cind acesta raspunde bine la tratamentul chirurgical; 
- mesomark este un test ELISA care masoara concentratia in singe a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubila legata de mesotelin al carui nivel seric este crescut la acesti pacienti; 
- mesomark este un test folositor pentru diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacientilor expusi la azbest in evidentierea precoce a bolii. 

Mezoteliomul malign. Cauze si simptome

2. Studii imagistice
Radiografia toracica este examinarea initiala de screening. Cea mai frecventa constatare radiologica este ingrosarea pleurala unilatarala, concentrica sub forma de placa sau nodular. Pleurezia in cantitate mica poate sa nu fie observata pe radiografiile standard, iar cea in cantitate mare poate masca ingrosarea pleurala sau masele pleurale. 

Tumora poate imbraca rigid plaminul determinind compresia parenchimului pulmonar, ridicarea diafragmului, ingustarea spatiilor intercostale si deplasarea ipsilaterala a mediastinului. Mediastinul poate fi fixat pe linia mediana sau poate fi deplasat contralateral daca tumora este voluminoasa.

Pot fi prezente placi pleurale calcificate legate de obicei de expunerea anterioara la azbest sau opacitati pulmonare solitare sau multiple, de dimensiuni mari, adesea invadind peretele toracic sau mediastinul. Invazia peretelui toracic se constata la 20% dintre cazuri prin reactia periostala de-a lungul coastei, eroziunea sau distructia completa a coastei. Pot fi evidentiate mase moi de-a lungul tesutului. 

Scanarea CT este metoda preferata pentru diagnosticarea si stadializarea bolii, oferind informatii mai multe si mai bune decit radiografia toracica, desi nu furnizeaza un diagnostic cert. este cea mai fidela metoda imagistica pentru determinarea stadiului initial si supravegherea pacientilor.

Se evidentiaza ingrosarile pleurale nodulare, ingrosarea la nivelul scizurilor si pleurezia unilaterala. Ingrosarea pelurala nodulara mai mare de 1 cm cncentrica care implica suprafata pleurei mediastinale este inalt sugestiva pentru boala maligna pleurala. CT evidentiaza si starea plaminului, fibroza pulmonara secundara azbestozei, metastazele pulmonare ca si raspindirea extratoracica a tumorii. 

PET este folositoare in aprecierea preoperatorie a extinderii tumorii, a metastazelor la distanta sau a implicarii ganglionilor limfatici. Ajuta la diferentierea mezoteliomului de bolile pleurale benigne. Este folositoare la stadializarea si evaluarea preoperatorieajutind la determinarea celui mai potrivit loc de biopsie pentru a obtine rezultate pozitive. 

Testele functionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea si diagnosticul bolii pulmonare precum si pentru monitorizarea pacientilor sub tratament. Scintigrafia pulmonara este folosita pentru aprecierea fucntiei plaminului contralateral in cazul unei rezectii chirurgicale a mezoteliomului. 

Ecografia ne ofera informatii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului. 

Toracenteza este primul gest diagnostic deoarece majoritatea pacientilor prezinta pleurezie. Tipic aceasta este exudativa si poate fi hemoragica. Nivelele de acid hialuronic din lichidul pleural mai mari de 0. 8 mg/ml stabilesc diagnosticul de mezoteliom. Se constata o concentratie a proteinelor de peste 3.4 g/dl, a LDH crescute iar concentratia glucozei este variabila. Citologia este adesea negativa. 

Biopsia percutana pleurala efectuata sub ghidaj CT sau echografic are o sensibilitate limitata in diagnosticul mezoteliomului, deoarece materialul recoltat este prea mic pentru o evaluare histologica corecta. Complicatiile care apar sunt pneumotorax, insamintarea la nivelul traiectului acului, singerare, febra. Se poate folosi radioterapia pentru a preveni cresterea tumorii de-a lungul traiectului acului. 

Toracoscopia este cea mai buna metoda pentru a obtine un diagnostic prompt, pentru stadializarea bolii si pentru tratamentul initial. Avantajele fata de chirurgia deschisa sunt durere, morbiditate si mortalitate postoperatorie scazute. Se poate efectua biopsia pulmonara pentru a determina prezenta fibrelor de azbest. Pentru a preveni insamintarea de-a lungul trocarelor se foloseste radioterapia la nivelul porturilor. Permite biopsia pleurala directa si drenajul lichidului pleural, talcajul intrapleural. 

Mediastinoscopia cervicala este folosita pentru pacientii cu mezoteliom pleural malign candidati la chirurgie evidentind afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. 

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: pneumonii virale, insuficienta cardiaca, embolia pulmonara, ciroza hepatica, tuberculoza, pneumonie, boala de colagen, limfom, pleurita azbestoziza benigna, adenocarcinom pulmonar, metastaze pleurale. 

Tratament

Exista mai multe metode de tratament a mezoteliomului pleural malign, fie ca terapie singulara, fie ca terapie combinata variind de la paliatie pana la terapia multimodala agresiva. Varsta inaintata la care este diagnosticat mezoteliomul si comorbiditatile asociate (fibroza pulmonara datorata expunerii la azbest, afectarea functiei cardio-pulmonare la pacientii fumatori) limiteaza optiunile terapeutice agresive. Diagnosticul precoce al bolii permite un numar mai mare de optiuni terapeutice. 

Tipul de tratament depinde de localizarea si dimensiunea tumorii, gradul de invazie in structurile inconjuratoare, stadializarea bolii, virsta pacientului, comorbiditatile asociate. 
Optiunile terapeutice disponibile cuprind: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, terapia multimodala, terapii suportive. Aceste optiuni terapeutice au ca scop prelungirea supravietuirii si cresterea calitatii vietii.

CT si RMN sunt indicate pentru diagnosticul si stadializarea mezoteliomului, in selectarea pacientilor care vor beneficia de tratamentul chirurgical dupa terapia neoadjuvanta, in identificarea recurentelor si a metastazelor, in monitorizarea pacientilor in cursul tratamentului. 

Terapia chirurgicala
Rezectia chirurgicala completa este tratamentul cel mai eficace al mezoteliomului. Totusi aceasta rezectie cu margini histologice negative este rareori realizata, astfel incit tratamentul chirurgical este asociat cu celelalte modalitati terapeutice. 

Exista doua tipuri de metode chirurgicale pentru tratamentul mezoteliomului: proceduri paliative si proceduri curative. Procedurile paliative cuprind: toracenteza, drenajul lichidului pleural si pleurodeza realizate prin toracoscopie, sunt pleuro-peritoneal, pleurectomia parietala limitata, decorticarea. 

Toracoscopia
Are scop diagnostic, prin obtinerea biopsiilor pleurale si terapeutic prin drenarea lichidului pleural, liza aderentelor pleurale, pleurodeza cu talc sau bleomicina pentru ameliorarea dispeneei. Pleurodeza nu creste perioada de supravietuire, fiind preferata la pacientii cu comorbiditati asociate sau in stadiul avansat al bolii, cind beneficiaza de chimioterapie. 

Suntul pleuro-peritoneal
Este folosit la pacientii cu plamin blocat sau la care a esuat pleurodeza chimica, chimio sau radioterapia. 

Pleurectomia parietala limitata
Consta in indepartarea partiala a pleurei parietale pentru a preveni reacumularea lichidului pleural. Se asociaza cu instilarea de citostatice intrapleurale sau cu talcaj pentru pleurodeza. Se poate efectua toracoscopic sau prin toracotomie. 

Pleurectomia/decorticarea
Se efectueaza prin toracotomie si consta in indepartarea pleurei parietale si decorticarea pleurala viscerala cu pastrarea plaminului ipsilateral. Determina ameliorarea simptomelor datorate pleureziei, a discomfortului cauzat de tumora si a durerii produse de tumora invaziva.

Complicatiile sunt reprezentate de pierderi aeriene postoperatorii, empiem, hemoragie, afectarea functiei diafragmatice datorita lezarii nervului frenic. Dezavantajele acestei metode sunt incapacitatea de a indeparta in totalitate tumora din scizurile pulmonare, limitarea radioterapiei postoperatorii datorita prezentei plaminului, recurenta locala ce necesita terapie neoadjuvanta. 

Poate fi asociata cu radioterapia neoadjuvanta care ar permite pacientilor cu stare cardio-pulmonara mai putin favorabila sa suporte interventia chirurgicala, dar exista riscul pneumonitei radice si a pericarditei sau stricturilor esofagiene. Durata de supravietuire medie dupa pleurectomie/decorticare este de 9-20 de luni. Rata mortalitatii este de 2%. 

Pneumectomia extrapleurala
Este cea mai agresiva interventie chirurgicala fiind cea mai citoreductiva procedura si singura cu supravietuitori pe termen lung. Presupune rezectia in bloc a pleurei parietale si viscerale impreuna cu plamanul afectat, a ganglionilor limfatici mediastinali, a diafragmului si a pericardului.

Prin indepartarea plamanului se poate administra o doza mai mare de radioterapie. 
Dezavantajele pneumectomiei sunt urmatoarele: rezerva fiziologica mai mare necesara, incidenta ridicata a mortalitatii si morbiditatii. Principalele cauze de deces sunt insuficienta respiratorie, infarctul miocardic si embolia pulmonara. Complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de aritmii supraventriculare, hemoragie, pneumonie, fistula bronho-pleurala, empiem, chilotorax, insuficienta cardiaca. 

Radioterapia
Deoarece mezoteliomul este un proces difuz este dificil de furnizat intreaga doza de radioterapie necesara pentru a fi tumoricida datorita limitarilor impuse de structurile adiacente. 

Radioterapia se foloseste pentru: 
- a trata recurentele localizate la nivelul peretelui toracic; 
- ca radioterapie adjuvanta dupa interventia chirurgicala in mezoteliomul din stadiul I-II; 
- paliativa pentru a ameliora simptomatologia tumorii: dispnee, durere, singerare, disfagie; 
- neoadjuvanta pentru a permite pacientilor cu stare cardio-pulmonara mai putin favorabila sa suporte interventia chirurgicala. 

Poate fi externa folosind raze X sau cobalt, 5 zile pe saptamana, cateva saptamani sau interna - brahiterapia ce implica plasarea intratumorala permanenta sau temporara a unor materiale solide radioactive sau administrarea pe cale orala sau intravenoasa a unui lichid radioactiv, permitind eliberarea unor doze mai mari decit in cazul radioterapiei externe. 

Radioterapia poate fi curativa sau paliativa pentru a preveni dezvoltarea nodulilor subcutanati de-a lungul traiectelor de biopsie, ale drenurilor pleurale, trocarelor si inciziilor chirurgicale. Rata de raspuns la terapie este sub 3%. Uneori radioterapia poate determina regresia tumorii dar nu imbunatateste durata de supravietuire. 

Efectele adverse constau in pneumonita radica, mielita, pericardita, tamponada cardiaca, fatigabilitate, eritem cutanat sau iritatia tegumentului la nivelul zonelor de iradiere, alopecie, pancitopenie. 

Radioimunoterapia
Resupune folosirea de anticorpi marcati radioactiv pentru a elibera doza de iradiere direct catre locul tumorii. Injectati in organism acesti anticorpi cauta celulele tumorale care sunt distruse de actiunea citotoxica a radiatiei. Astfel se minimalizeaza riscul afectarii celulelor sanatoase de catre iradiere. 

Chimioterapia
Nu este cuativa. Singura nu imbunatateste durata de supravietuire. Durata raspunsului este scurta si putini pacienti obtin raspunsuri complete. 
Poate fi administrata pentru: 
- a controla tumora prin prevenirea raspindirii sale sau prin incetinirea cresterii sale; 
- pentru micsorarea tumorii anterior altor tratamente ca terapie neoadjuvanta; 
- pentru distrugerea ceuellor tumorale restante dupa interventia chirurgicala;
- ameliorarea simptomatologiei. 

Cisplatinul in combinatie cu pemetrexedul sunt prima linie acceptata pentru tratamentul mezoteliomului. A doua linie sunt gemtacitabin, vinorelbin, doxorubicina, irinotecan. Efectele adverse depind de tipul de medicament, doza acestuia si durata tratamentului constind in greata, varsaturi, scadere ponderala, astenie fizica, leucopenie, trombocitopenie, anemie. 
Poate fi administrata sistemic sau intrapleural. Administrarea intrapleurala determina concentratii locale crescute cu toxicitate sistemica mai mica, dar efectul antitumoral este limitat de penetrarea tisulara a medicamentului. Recurentele loco-regionale nu sunt afectate. 

Terapia fotodinamica
Este o noua modalitate de tratament adjuvant pentru a steriliza cimpul operator. Dupa administrarea sistemica de fotosensibilizator distrugerea celulelor tumorale este obtinuta prin iluminarea cimpului operator cu laser. Complicatiile constau in infectie, fistula bronho-pleurala, aritmii cardiace, hemotorax, perforatia esofagului. 

Imunoterapia
Increarca sa foloseasca puterea de aparare imuna a organismului impotriva celulelor tumorale. Include terapia genetica si folosirea citokinelor: interferon, interleukina. Poate fi activa prin vaccinuri care contin celule sau parti de celule sau antigene canceroase pentru a activa sistemul imunitar deja existent sau pasiva folosind componente ale sistemului imunitar create in afara organismului care reactioneaza cu antigenele specifice. 

Terapia genetica
Foloseste un adenovirus pentru a elibera gene suicidare inserate direct in tumora. Aceste gene fac ca celulele tumorale sa fie sensibile la alte medicamente altfel inofensive cum ar fi ganciclovirul. 

Terapia simptomatica
Cele mai frecvente simptome tratate prin aceasta metoda cuprind: durerea, dispneea, fatigabilitatea, inapetenta, problemele gastro-intestinale, lipsa apetitului, depresia. Non-opioidele (acetaminofen si antiinflamatoarele ca ibuprofenul sunt prima alegere pentru durerea moderata, opioidele ca morfina si codeina, fentanil sunt indicate in durerile severe.

Dispneea se datoreaza afectarii pulmonare, pleureziei, infectiei, anemiei, anxietatii. In timp ce diferite medicamente sau oxigenul pot fi folosite pentru tratarea ei, alte masuri cum ar fi modificarea pozitiei, tehnici de relaxare pot ajuta. Fatigabilitatea este rezultatul progresiei bolii, al efectului medicatiei sau al tratamentelor. Se va identifica cauza si se vor folosi medicamente, exercitii, controlul stressului. Depresia se controleaza prin administrare de antidepresive, suport si consiliere. 

Prognostic 
Factorii prognostici importanti sunt stadiul bolii, varsta, starea de sanatate si histologia, daca tumora raspunde sau nu la tratament. Pentru pacientii tratati prin chirurgie agresiva factorii asociati cu imbunatatirea supravietuirii pe termen lung sunt: histologia epiteliala, ganglionii limfatici neafectati si margini chirurgicale negative. Cel mai bun prognostic este la tipul epitelial si stadiul I. 

Multi pacienti traiesc intre 5-10 ani dupa diagnostic, majoritatea au o stare de sanatate buna pentru o mare parte din perioada, totusi unii decedeaza in cateva luni. Durata medie de supravietuire este sub 1 an. Important este diagnosticul precoce pentru a furniza tratamentul adecvat. 


Daca ti-a placut articolul, te asteptam si pe pagina de Facebook. Avem si Instagram.

mezoteliom malign tratament prognostic
Distribuie:  
Loading...

Realitatea.net

Din aceeasi categorie

Mica publicitate

© 2018 - Sanatate.BZI - Toate drepturile rezervate
Page time :0.1435 (s) | 23 queries | Mysql time :0.014265 (s)