News Flash:

Cancerul de prostata

5 August 2011
10372 Vizualizari | 0 Comentarii
Cancerul de prostata
Etiologia este incomplet elucidata, dar au fost observati posibili factori cauzali si de risc: predispozitia genetica, influente hormonale, factori alimentari si de mediu, factori infectiosi. Rolul major in aqparitia cancerului de prostata pare sa il joace ereditatea, asfel pentru o ruda de gradul intai riscul se dubleaza. Afectiunea poate fi considerata in intregime ereditara daca in familie exista trei sau mai multe rude afectate sau cel putin doua la care boala se manifesta inaintea varstei de 55 ani. Testosteronul joaca deasemenea un rol esential, fiind considerat promotorul indispensabil in procesul de carcinogeneza fapt demonstrat experimental. Alimentatia bogata in grasimi de origine animala constituie un factor de risc, iar una bogata in fructe, cereale si vin rosu ar avea un rol protector.

Anatomie patologica
Cancerul de prostata se dezvolta cu predilectie (70%) in zona periferica urmand in ordine descrescatoare zona de tranzitie si zona centrala. Cele mai multe cresc lent, capsula reprezentand un baraj temporar. Localizarea nodulului canceros la nivelul bazei sau apexului faciliteaza extensia extracapsulara datorita minimei rezistente a capsulei la acest nivel. Alte puncte slabe care permit extensia precoce in spatiul periprostatic sunt jonctiunea prostato-uretrala si locurile de patrundere ale nervilor si vaselor. Invazia locoregionala afecteaza uretra, trigonul si orificiile ureterale, veziculele seminale si arare ori rectul (datorita rezistentei fasciei Denonvilliers).

Metastazarea se face pe cale limfatica (ganglionii opturatori, hipogastrici, iliaci, paraaortici, mediastinali si chiar supraclaviculari) si pe cale hematogena (oasele bazinului, vertebre lombare, coaste, plamani, ficat, s. a. )
Microscopic, marea majoritate a cancerelor prostatice o reprezinta adenocarcinoamele cu punct de plecare acinii glandulari. Pentru stabilirea gradului de diferentiere histologica se foloseste pe scara larga sistemul Gleason care ia in considerare atipiile celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/citoplasma, etc. Dupa acest sistem se disting urmatoarele grade: G1- foarte bine diferentiat, G2- bine diferentiat, G3- moderat diferentiat, G4- slab diferentiat, G5- nediferentiat (anaplazie) .
Dat fiind caracterul multicentric al cancerului de prostata, de multe ori aspectul microscopic asociaza doua grade de intindere variabila. De aceea mult mai util in stabilirea gradului de diferentiere este folosirea scorului Gleason, rezultat din adunarea celor doua grade.

Scorul Gleason clasifica adenocarcinoamele prostatice in:
-bine diferentiate: scor Gleason 2-4,
-moderat diferentiate: scor Gleason 5-7.
-slab diferentiate: scor Gleason 8-10.

Cu cat cancerul este mai bine diferentiat histologic cu atat evolutia clinica este mai buna.
Intr-un procent redus cancerele prostatei pot fi carcinoame tranzitionale cu punct de plecare in canaliculele prostatice, sarcoame, etc.

Simptome si diagnostic
Tabloul clinic cuprinde simptomatologie urinara insotita in stadiile avansate si de semne generale. Polakiuria si disuria sunt semnele cele mai frecvente. Apar datorita obstructiei cervico-prostatica si extensiei tumorii spre uretra. Disuria este pemanenta si evolueaza invariabil spre retentie de urina, incomleta sau completa.

Hematuria apare ca o consecinta a invaziei colului si trigonului. Durerea e cauzata de extensia extracapsulara a tumorii si poate fi insotita de senzatia de corp strain rectal. Prezenta metastazelor vertebrale pot provoca dureri lombo-sacrate de tip sciatic, paraplegie prin compresie medulara si fracturi patologice. Compresiunea venoasa determinata de adenopatia regionala extinsa se manifesta prin edem al scrotului si al membrelor inferioare. Oliogo- anuria apare tardiv ca urmare a obstructiei ureterale bilaterale.

Diagnosticul prezumtiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic si a explorarilor paraclinice (imagistice si de laborator) dar diagnosticul de certitudine, ca de altfel in cazul tuturor malignitatilor, se pune doar in urma examenului histopatologic al piesei de rezectie.

Examen clinic fundamental este examenul digital rectal (EDR) . Trebuie practicat in mod sistematic dupa varsta de 50 ani, putand descoperi boala in stadiul intracapsular, care nu are expresie clinica. Este util in depistarea in deosebi a cancerelor situate in zona periferica.
Examenul digital rectal poate evidentia:
-nodul dur, unic de marimi diferite, situat caudal si periferic; pot fi sesizate modificari de consistenta;
- glanda marit de volum, dura, mobila fata de structurile vecine, absenta santului median;
- formatiune tumorala care bombeaza in ampula rectala, avand aspectul caracteristic de "cap de taur".
- formatiune tumorala dura, fixata la peretii ososi ai pelvisului care comprima rectul.
- in cazul tumorilor de volum redus, localizate profund prostata apare normala sau usor hipertrofiata avand un aspect asemanator cu cel intalnit in adenomul de prostata.
De aceea, depistarea precoce a cancerului de prostata, trebuie sa cuprinda obligatoriu si determinarea periodica a PSA.
La palpare, mai pot fi evidentiate globul vezical, nefromegalia, adenopatii extraregionale (inghinale, supraclaviculara) .

Explorarile paraclinice cele mai importante care trebuiesc efectuate unui pacient la care se ridica suspiciunea de cancer de prostata (in urma tabloului clinic si examenului digital rectal) sunt ultrasonografia transrectala si determinarea PSA.
Ultrasonografia transrectala identifica pana la 60% din cancerele de prostata datorita aspectului hipoechogen al acestora (restul sunt izoechogene) . Are inconvenientul ca nu poate aprecia corect adenopatia pelvina.
Determinarea antigenului prostatic specific (PSA) . Antigenul prostatic specific este un marker al tesutului prostatic si se elimina in mod normal in cantitati reduse (0-4 ng/ml) in sange. Cele mai mari cresteri ale PSA se inregistreaza in cancerul de prostata bine diferentiat. Valori crescute mai apar si in adenomul de prostata, dupa EDR sau dupa biopsia prostatica. Exista insa un procent de aproximativ 20% din cancere, in special cele nediferentiate care evolueaza cu valori normale ale PSA.

Diagnostic diferential
Dat fiind ca diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostata este pus doar de examenul histopatologic trebuie avute in vedere si alte afectiuni:
- hipertrofia benigna a prostatei da o simptomatologie obstructiva asemanatoare dar la examenul digital rectal prostata este mult mai voluminoasa si are alte caracteristici, totusi exista un numar redus de cancere care determina doar hipertrofia glandei.
- tubeculoza prostatei apare in contextul tuberculozei uro-genitale (piurie acida, epididimita, etc.) si al antecedentelor de tuberculoza pulmonara.
- litiaza prostatica- la palpare calculii determina crepitatii (semnul, , sacului cu nuci”) si sunt evidentiati ecografic sau radiografic
- prostatita cronica –culturile microbiene pozitive si prezenta leucocitelor in secretiile prostatei
- in boala Paget EDR si valorile PSA sunt normale, fosfatazele acide si alcaline au valori serice crescute, imaginea radiologica arata o ingrosare subperiostica a corticalei.

Stadierea este ultima si cea mai importanta etapa a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale, a ganglionilor (N) si a metastazelor (M) .
Aprecierea clinica a extensiei extracapsulare este subiectiva si inexacta (substadializarea datorata aprecierii incorecte a volumului tumorii este frecventa) . Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara si ecografia transrectala ofera informatii mult mai precise.
Evaluarea corecta a adenopatiei regionale se poate face doar prin limfadenectomie laparoscopica sau clasica urmata de examenul histopatologic extemporaneu. Are sens doar in ideea unui tratament curativ. Atingerea ganglionara impiedica continuarea prostatectomiei. Metodele imagistice sunt limitate deoarece cresterea de volum a ganglionilor poate avea si alte cauze.
Evaluarea metastazelor osoase se poate face prin scintigrafie osoasa, radiografie, determinarea fosfatazei acide prostatice. Dintre acestea scintigrafia este cea mai buna metoda identificand metastazele osoase in faze incipiente sub forma unor zone de hiperfixare a radiotrasorului (99Tc-metilen bifosfonat) . Se practica la pacientii cu PSA > 10 ng/ml si scor Gleason ≥ 8.

Tratament
Alegerea unui plan terapeutic tine cont de urmatorii factori: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica (scor Gleason), speranta de viata. In functie de acesti parametri si mai ales de finalitatea sa tratamentul poate fi unul curativ sau paleativ. In prealabil pacientul trebuie informat cu privire la avantajele si riscurile diferitelor optiuni de tratament.

Boala localizata.
Tratamentul indicat consta in prostatectomie radicala sau radioterapie. Supravietuirea pe termen lung este foarte ridicata in ambele situatii. Prostatectomia radicala consta in indepartarea prostatei si a veziculelor seminale fiind recomandata pacientilor cu speranta de viata mare peste zece ani. Se poate face prin abord retropubian (cel mai folosit) sau perineal. Interventia incepe cu limfadenectomie si examenul histopatologic extemponareu care decid daca prostatectomia va fi continuata sau nu. Complicatiile intraoperatorii ce pot surveni sunt reprezentate de hemoragie si leziuni iatrogene ale nervilor obturatori ureterelor si rectului.

Postoperator se pot inregistra tromboza venoasa profunda, limfocel pelvin, embolie pulmonara, infectie urinara. Pe termen lung complicatiile cele mai frecvente care apar –incontinenta urinara si disfunctia erectila -se datoreaza lezarii sfincterului striat si a nervilor cavernosi. Pentru depistarea precoce a recidivelor, bolnavii trebuie monitorizati prin determinari periodice ale PSA (valori ale PSA peste 0, 2 ng/ml) .

Radioterapia este indicata la pacientii cu speranta de viata sub zece ani si care au contraindicatii pentru chirurgie. prezinta inconvenientul unei stadializari inexacte care este posibila doar anatomopatologic in cazurile chirurgicale. Iradierea se face in doua moduri:
- pe cale externa in doza de 60-70 Gy, fractionata pe durata a 6-7 saptamani, insotita sau nu de iradierea concomitenta a ganglionilor.
- radioterapie interstitiala realizata prin implantarea pe cale perineala sau retropubiana a unor placute radioactive de iod, aur, iridiu, etc. Aceasta metoda nu produce decat iradierea tumorii fara lezarea structurilor anatomice vecine.
Stenoza rectului, vezica radica (polakiurie, hematurie), rectita hemoragica si impotenta sunt complicatii posibile dar de incidenta redusa. Evaluarea raspunsului se face prin determinarea periodica a PSA, care insa datorita secretiei celulelor prostatice normale, nu ajunge niciodata la 0.

Boala locala extensiva (T3-T4) .
Pentru acest stadiu, solutia optima o reprezinta radioterapia, deoarece chirurgia nu poate rezeca in totalitate tumora si adenoterapia satelita, in plus favorizand diseminarea sistemica. O alta optiune terapeutica o constituie tratamentul hormonal singur sau in asociere cu radioterapie. Rezectia endoscopica se practica la pacientii cu retentie de urina.

Boala metastatica (N+M+).
Tratamentul standard in acest stadiu este cel hormonal. Raspunsul favorabil la privarea endrogenica vine ca urmare a distructiei celulelor hormono-sensibile ale adenocarcinomului. Testosteronul provenit in proportie de 95% de la nivelul testiculelor este transformat in dihidrotestosteron aceasta fiind forma biologica activa. La nivelul prostatei acesta favorizeaza proliferarea celulelor atat a celor normale cat si a celor neoplazice. Obiectivul tratamentului hormonal este de a scadea nivelul testosteronului seric si implicit a dihidrosteronului. Se inregistreaza o regresie tranzitorie la aproape 80 din cazuri, dar speranta de viata este mult redusa.

Tratamentul hormonal se face prin:
- administrarea de estrogeni in deosebi sub forma de dietilstilbestrol in doza de 3 mg pe zi care determina scaderea nivelului LH hipofizar si indirect secretia testiculara de testosteron. Efectele adverse care includ edeme periferice, ginecomastie dureroasa si accidente tromboembolice au dus aproape la abandonarea acestei metode.
- Antiaandrogenii actioneaza pe doua cai: inhiband sinteza androgenilor sau impiedicand actiunea acestora la nivelul celulelor prostatice prin inhibitia competitiva a receptorilor androgenici. Ketoconazolul este preparatul care inhiba rapid sinteza androgenilor in testicul si suprarenala. Inhibitia competitiva a receptorilor se face cu medicamente ca flutamide (flucinom) care realizeaza o castratie medicala administrandu-se in doza de 250 mg. de trei ori pe zi in monoterapie sau in combinatie cu un agonist LHRH. Alte medicamente care pot fi folosite sunt: cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg pe zi si milutamide (Milandron) 150mg pe zi.
Inhibitia secretiei adrenale de testosteron se obtine printr-o, , adrenalectomie medicala” care se poate realiza cu ketoconazol sau aminoglutethimide (cytadren) . In cazul acestor pacienti se impune substitutia hormonala steroidiana cu hidrocortizon.
- Analogii LHRH. Determina o scadere a testosteronului la valori similare castrarii chirurgicale. Efectele adverse sunt mult mai reduse decat in cazul extrogenilor, constand in flahuri de caldura, moderata ginecomastie dureroasa, greturi, diminuarea libidoului. Medicamentele folosite sunt: goswerelin acetat (zoladex) administrat subcutanat in doza de 3, 6 mg odata pe luna, sau 10, 8 mg odata la trei luni si leuprolide acetat (lupron) 7, 5 mg s. c. in fiecare luna.
- Orhidectomia bilaterala consta in indepartarea chirurgicala subrahieanestezie a testiculelor suprimand astfel sursa majora de testosteron. Efectele secundare includ valuri de caldura, trauma psihica, impotenta, ginecomastie, pierderea libidoului si osteoporoza. Nivelul scazut al testosteronului seric atrage dupa sine scaderea nivelului de estradiol (necesar mentinerii densitatii osoase) prin diminuarea aromatizarii periferice. Combaterea osteoporozei se face prin administrarea zilnica acestor bolnavi de vitamina D (4oo-8oo UI) si calciu (1, 2-1, 5 g) . Densitometria osoasa ofera informatii despre prezenta si severitatea osteoporozei. Valurile de caldura pot fi combatute prin administrarea de clonidina (o, 1 mg pe zi) . Din ratiuni de ordin estetic se poate incerca reconstructia testiculara folosindu-se diferite implanturi de silicon.
- Blocada androgenica maxima asociaza administrarea unui antiandrogen cu orhidectomia suprimand astfel ambele surse de testosteron, atat cea testiculara cat si cea suprarenala.

Chimioterapia se foloseste de obicei la pacientii cu cancer hormonorezistent avand o eficacitate redusa. Citostaticele folosite sunt: ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluorouracil, docetaxel, mitoxandrone.
La pacientii cu retentie de urina se impune deblocarea cailor urinare prin rezectie endoscopica.

Tratamentul paleativ are ca scop imbunatatirea calitatii vietii actionand in directia diminuarii simptomelor provocate de metastaze (in principal a durerii) . Durerea provocata de metastazele osoase vertebrale cedeaza dupa iradierea vertebrei in cauza si a urmatoarelor doua vertebre superioare si doua inferioare cu o doza totala de 3000 cGy fractionat (nu se poate repeta) . Se poate incerca si administrarea izotopilor radioactivi de strontiu (metastron) si samarium-153 lexidronam (Quadramet) care se localizeaza preferential in tumora. In cazul compresiunii medulare se face indepartarea neurochirurgicala a corpului vertebrei.

Daca ti-a placut articolul, te asteptam si pe pagina de Facebook. Avem si Instagram.

etiologia testosteronul anatomie patologica scorul gleason stadierea
Distribuie:  

Realitatea.net

Din aceeasi categorie

Mica publicitate

© 2018 - Sanatate.BZI - Toate drepturile rezervate
Page time :0.1487 (s) | 34 queries | Mysql time :0.020019 (s)